similia similibus curentur

HIBRIDNI ZDRAVNIKI

01.12.2014 00:00
V decembrski številki revije ISIS dr. Joachim Gross, dr. med., v svojem prispevku kolegom postavi dve osebni vprašanji glede dogmatičnosti: »Če se zazreš globoko vase, se ti zdi, da razmišljaš dogmatično? In še, ali si res želiš, da bi tvoja zdravniška zbornica in njen odbor za pravno-etična vprašanja, pa Slovenska akademija znanosti in umetnosti, Komisija RS za medicinsko etiko ter ministrstvo za zdravje razmišljali in ravnali dogmatično?«

Prispevek z naslovom Hibridni zdravniki, ki je objavljen v decembrski številki revije ISIS, v nadaljevanju objavljamo v celoti.
 
Homeopatija ponuja odlično priložnost, da se kritično zazremo vase in pogledamo, kako dogmatično razmišljamo, naj smo njeni navdušeni zagovorniki ali goreči nasprotniki. Tako je že od samega začetka, od časov ustanovitelja dr. Samuela Hahnemanna, ki se je pred 200 leti v Leipzigu habilitiral s temo homeopatije in imel z domačimi in tujimi kolegi živahne razprave o tej vrsti zdravljenja. Spoštovani kolega, dragi bralec, si se pripravljen zazreti vase in ugotoviti, kakšno je tvoje mnenje o homeopatiji? Te ob njej prevevajo kakšna čustva? Čutiš kak predsodek? Imaš že oblikovano, trdno stališče? Kako sprejemaš drugačnost? (Glede na to, da v reviji Isis pogosto zasledim oglase za seminarje o soočanju z drugačnostjo, je to za zdravnike očitno zanimiva tema.)
 
Razprave o homeopatiji v Sloveniji se najpogosteje vrtijo okoli vprašanja, ali sploh sme zdravnik poleg svoje običajne prakse – seveda nikakor skupaj z njo – opravljati homeopatijo ali pa se mora odločiti bodisi za homeopatijo bodisi za šolsko medicino. Kakršnokoli povezovanje ali dopolnjevanje klasične medicinske izobrazbe in dodatnega študija homeopatske medicine na visoki ravni v eni osebi, v enem samem zdravniku nikakor ni sprejemljivo – čeprav je to običajno povsod drugod po Evropi, kjer en in isti zdravnik lahko uporablja klasična in homeopatska zdravila v enem samem postopku zdravljenja. Zdi se, da želijo tisti, ki v Sloveniji sprejemajo odločitve in si prizadevajo za tako umetno ločnico, dokazati, da »vse vedo bolje kot kdorkoli drug«.
 
Kdo so hibridni zdravniki?
 
Naj ponazorim s primerom iz japonske avtomobilske industrije, s hibridnimi avtomobili. Hibridni avtomobil ima močan motor, ki ga poganja gorivo in opravi večino dela, poleg tega pa ima še električni motor, ki poskrbi za finese. Za to je potrebno prefinjeno sodelovanje. Čeprav so značilnosti električnega in bencinskega motorja povsem drugačne, na zelo pameten način sodelujeta. Majhen električni motor nikoli ne postavi pod vprašaj dela in moči velikega bencinskega motorja. Rezultat je avto, ki je 1) vzdržljiv, 2) energetsko varčen in 3) ima zadovoljnega lastnika (pravijo pri nemškem avtomobilističnem klubu ADAC).
 
Vidite, kaj bi rad povedal? – Ja, res je! Mednarodne študije kažejo, da za bolnike, ki obiskujejo zdravnike z dodatnim znanjem iz dopolnilne in alternativne medicine, velja: 1) da so bolj zdravi, 2) da porabijo manj denarja za zdravila in 3) da so bolj zadovoljni s svojim zdravnikom. Ne verjamete? Preberite članek z naslovom »Patients whose GP knows complementary medicine tend to have lower costs and live longer«, ki sta ga Peter Kooreman in Erik W. Baars objavila v reviji The European Journal of Health Economics (december 2012, 13. zvezek, št. 6, str. 769–776 (http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10198-011-0330-2#page-1). Posledica te in drugih populacijskih študij (ter ustavnega referenduma) je, da je Švica znova vključila homeopatsko zdravljenje v osnovno zdravstveno zavarovanje.
 
Kako delajo hibridni zdravniki?
 
V okviru subspecializacije iz homeopatske medicine pri nemški zvezni zdravniški zbornici sem obiskoval seminarja E in F (za slušatelje na višji stopnji) v Münchnu. Veliko smo se naučili o sodelovanju med šolsko in homeopatsko zdravniško medicino v osebi enega zdravnika, ki ima izobrazbo z obeh področij medicine.
 
Ginekologinja in zdravnica homeopatinja, popolnoma običajna in razumna zdravnica v popolnoma običajni ambulanti s koncesijo, nam je predstavila, kakšne koristi lahko homeopatska obravnava pomeni za pacientke z menstrualnimi težavami, s težavami zaradi predmenstrualnega sindroma (PMS) ali menopavze – bodisi kot dopolnilno hormonskemu zdravljenju ali zdravljenju z analgetiki bodisi kot samostojno zdravljenje ali »prvi poskus«, preden se predpišejo klasična zdravila.
 
Otorinolaringolog in zdravnik homeopat nam je predstavil možnost homeopatskega zdravljenja vnetja srednjega ušesa pri otrocih, kjer se pri blažjih vnetjih homeopatska zdravila lahko uporabi v kombinaciji s klasično strategijo »opazuj in čakaj«, kar je popolnoma skladno z mednarodnimi smernicami. Poleg učinka samega homeopatskega zdravila tako zdravljenje staršem vzbuja občutek zaupanja ter krepi vezi in sodelovanje med zdravnikom in bolnikom/starši, še zlasti, ko se bolezen razvije in je potrebno zdravljenje z antibiotiki, ki jih predpiše isti zdravnik. Tako je mogoče antibiotike omejiti zgolj na primere, ko so nujno potrebni, in s tem zmanjšati tveganje za naraščajočo odpornost na antibiotike, ki je velika težava v medicini. Samo zdravnik z znanjem in izobrazbo z obeh področij se lahko spopade s takimi primeri. Je taka kombinacija v osebi enega zdravnika neetična in pomeni razlog za odvzem licence, kot trdijo nekateri vidni slovenski zdravniki?
 
Psihiater in zdravnik homeopat nam je predstavil možnost homeopatskega zdravljenja blage ali srednje močne depresije, skladno z vsemi smernicami. V primeru blažje oblike depresije so lahko ob pozornem usmerjanju in spremljanju pacienta učinkovita tudi pravilno izbrana homeopatska zdravila. V primeru srednje močne depresije mora biti zdravljenje povezano s psihoterapevtskim okoljem in socialnimi ukrepi. Pozorno je treba spremljati učinek homeopatskih zdravil in mehanizme spopadanja z boleznijo pri pacientih ter zagotoviti, da se klasični antidepresivi predpišejo v pravem trenutku in ne prepozno. Pogosto so rezultat takega zdravljenja boljši odziv pacienta kot pri izključno kemičnem zdravljenju ter manjša potreba po antidepresivih in njihovi nižji odmerki. Isti pristop se lahko uporabi pri pacientih s sindromom ADHD/ADD. Obsežna študija na univerzi v švicarskem Bernu je pokazala, da dosega homeopatija dobre rezultate tako pri zdravljenju z Ritalinom kot brez njega. Lastno mnenje si lahko ustvarite na podlagi prispevka z naslovom »Homeopathic treatment of children with attention deficit hyperactivity disorder: a randomised, double blind, placebo controlled crossover trial«, European Journal of Pediatrics (2005) 164: 758–767 (http://static.squarespace.com/static/520f6c38e4b01b013b22f419/t/52bf228be4b0410823c26e36/1388257931775/ADHDRCT%20EurJPaed.pdf). Rezultat je pogosto manjša potreba po Ritalinu. Tako zdravljenje lahko ustrezno izvaja samo zdravnik, ki ima znanje z obeh področij medicine.
 
Onkolog in zdravnik homeopat nam je predstavil homeopatske strategije kot pomoč pacientom, ki slabo prenašajo kemoterapijo, in kot pomoč pri okrevanju pacientov po zahtevnih operacijah, kemoterapiji in obsevanju. Tu opozarjam, da ni šlo za vprašanje, kemoterapija – da ali ne. Šlo je za dopolnilno terapijo s homeopatskimi zdravili. Taka strategija lahko še okrepi klasično terapijo.
 
Urolog in zdravnik homeopat, praktičen mož z veliko urološko ambulanto s koncesijo, nam je predstavil strategije homeopatskega zdravljenja pacientov s pogostim vnetjem sečil, kar je trd oreh tako za urologa kot za zdravnika homeopata. Strategijo »čakaj in opazuj« lahko kombiniramo zgolj s homeopatskim zdravljenjem, po zdravljenju z antibiotiki pa lahko obravnava s homeopatskimi zdravili zniža tveganje za ponovitev. Pri razdražljivem mehurju bi lahko samo s homeopatskimi zdravili ali v kombinaciji s klasičnimi zdravili pacientu olajšali težave. Tako potrebujemo manj klasičnih zdravil za težje primere. Pacienti so hvaležni za dodatno možnost zdravljenja, ki ga izvaja usposobljen strokovnjak in imajo radi svojega zdravnika. Je to neetično? Mislim, da je preprosto človeško.
 
Nevrolog in zdravnik homeopat nam je orisal možnosti zdravljenja migrene, popolnoma v skladu s smernicami šolske medicine. Pacienti z migreno morajo velikokrat prilagajati terapijo glede na simptome. S homeopatskim zdravljenjem se lahko marsikdaj zmanjša pogostnost uporabe klasičnih zdravil in podpre pacientova strategija spopadanja s težavo. Ne gre za vprašanje, ali homeopatija ali kemija, ampak za pametno sodelovanje med njima pri enem zdravniku s poznavanjem obeh področij.
 
Opisani »hibridni« zdravniki popolnoma normalno delujejo v zdravstvenem sistemu ter na različne načine vešče kombinirajo znanje z obeh področij. To pa je mogoče, samo če presežejo tradicionalni črno-beli način razmišljanja v smislu »ALI homeopatija ALI šolska medicina«, ki je v Sloveniji še vedno prisoten. Obiskovanje seminarjev E in F v Münchnu je bilo zame, kot bi stari črno-beli televizor naenkrat začel prikazovati sliko v barvah. To je resnično velika razlika.
 
Kakšne so razmere v Sloveniji?
 
Če znova uporabim primerjavo z avtomobili. Tu je tako, kot če hibridnim avtomobilom, kakršen je na primer Toyotin model Prius, ne bi bilo dovoljeno voziti po slovenskih cestah, ker bi jih ministrstvo za promet označilo za »ne-avte« – čeprav je povsod drugod po Evropi isti model avtomobila v prosti uporabi in osrečuje številne zadovoljne lastnike. V Kaliforniji je Prius eden najbolje prodajanih modelov, v Sloveniji pa je »ne-avto«, ker ni niti »pravi bencinar« niti pravi električni avtomobil. Če se Prius iz Nemčije pripelje v Slovenijo, se težave začnejo že na meji. Kaj z avtom, katerega kolesa se brez dovoljenja vrtijo po slovenskem asfaltu? Ker ima nemško registrsko tablico, oblasti ne vedo, kaj bi. Kaj storiti? Slovenija je podpisala schengensko pogodbo in odprla svoje meje. Še huje: slovenski vozniki, ki razmišljajo o hibridnem avtomobilu, tvegajo, da jim bodo odvzeli vozniško dovoljenje, češ da vozijo avto, ki ni opredeljen kot avto. Navdušenci nad hibridnimi avtomobili so tako soočeni z neprijetnim vprašanjem: »Ali je etično sporno, da se vozim s Priusom?«
 
Strokovnjakov, ki omenjene populacijske študije predstavljajo pristojnim slovenskim predstavnikom, običajno nihče ne upošteva – niti strokovnjakov niti študij. Ne verjamete? Na zahtevo nosilca odločanja, odbora za pravno-etična vprašanja Zdravniške zbornice Slovenije, sem se zelo potrudil in vse gradivo predstavil na posebnem zaslišanju. Izkazalo se je, da so sodelujoči vedeli zelo malo o tej temi. So bili slabo pripravljeni na zaslišanje? So na splošno nenaklonjeni homeopatiji? Med preiskavo leta 2014 Zdravniška zbornica Slovenije ni nikoli uradno zaprosila za nasvet ali povabila na pogovor obstoječega pristojnega uradnega Slovenskega strokovnega zdravniškega društva. Nihče od nosilcev odločanja pa ni opravil triletnega študija zdravniške homeopatske medicine na visoki ravni. Če bi odločali na primer o vprašanju s področja pulmologije, bi nedvomno povabili predstavnika slovenskega združenja pulmologov in zagotovo bi bil med člani posvetovalnega odbora vsaj en strokovnjak pulmolog. Sporočilo je jasno: »Tu odločamo MI, kot se zdi prav NAM
 
Triletni študij homeopatije na visoki ravni, ki sem ga sam opravil, je zajemal 300 ur praktičnega dela s pacienti pod nadzorom izkušenega zdravnika mentorja. Tako širjenje obzorja zame ni bilo preprosto, saj sem zelo tradicionalen zdravnik. To je podobno tenisu. Preberete lahko deset priročnikov o tenisu, lahko ste zelo bistri in vam je jasno »vse, kar je treba vedeti«. Na igrišču pa se lahko zgodi, da še žogice ne boste zadeli. Enako je pri homeopatiji. Nihče izmed tistih, ki so pristojni za sprejemanje odločitev o homeopatiji za zdravnike v Sloveniji, nima praktičnega in teoretičnega znanja o homeopatiji.
 
Danes z osuplostjo berem predstavitev predsednice odbora za pravno-etična vprašanja ZZS. Pripravila je uradno gradivo Medicinske fakultete v Ljubljani, namenjeno mladim zdravnikom pri študiju družinske medicine. Če si jo ogledate, si boste laže ustvarili lastno mnenje: http://www.mf.uni-lj.si/media-library/2014/06/e1f5987b7bb8a90be931c085ee457585.pdf 

  
Predavanje je imela 20. junija 2014, približno dva meseca potem, ko sem ji skušal pojasniti vlogo zdravnikov z dodatnim znanjem homeopatske medicine. Kaže, da neuspešno. Morda je krivo moje pomanjkljivo znanje slovenščine … Predavanje je tudi razlog, da sem sedel za mizo in napisal ta prispevek. Zaključek predavanja lahko beremo nekako takole: »ni nobenih znanstvenih dokazov, da je Toyota Prius avtomobil, zato ga ne smemo voziti«. Na žalost pomeni tako predavanje pri izobraževanju mladih zdravnikov zamujeno priložnost, da bi presegli staro, črno-belo razmišljanje. Lahko bi bilo drugače: pri avstrijski zdravniški zbornici na Dunaju, na primer, deluje oddelek za dopolnilno in alternativno medicino.
 
Dve vprašanji za konec
 
Kdor me pozna, ve, da sem v 80 odstotkih klasični in v 20 odstotkih homeopatski zdravnik. Nimam Priusa, raje se vozim z vlakom in kolesom. Še zdaleč ne poveličujem homeopatije in zelo dobro se zavedam njenih omejitev. Prav tako ne čutim kakega posebnega poslanstva za njeno promocijo. Nekaj pa me vendarle muči: ne razumem, kako je mogoče, da je v tej lepi deželi, kjer je toliko prijaznih ljudi, ki so mene, tujca, sprejeli z odprtimi rokami, kjer vladajo visoki kulturni standardi in ki jo krasi čudovita narava, kako je torej mogoče, da je v tej deželi dogmatično razmišljanje tako zakoreninjeno in da je pluralizem med pripadniki zdravniškega stanu tako problematičen. Če se razgledamo po svetu okoli sebe, vidimo številne primere dogmatizma in njegovih posledic. Presrečen bi bil, če bi lahko pomagal obrusiti ostrino dogmatizma in nestrpnosti glede nedolžne metode tradicionalnega zdravljenja. To bi bilo moje pravo poslanstvo.
 
Naj ti za konec, spoštovani kolega, dragi bralec, zastavim dve osebni vprašanji. Če se zazreš globoko vase, se ti zdi, da razmišljaš dogmatično? In še, ali si res želiš, da bi tvoja zdravniška zbornica in njen odbor za pravno-etična vprašanja, pa Slovenska akademija znanosti in umetnosti, Komisija RS za medicinsko etiko ter ministrstvo za zdravje razmišljali in ravnali dogmatično?
 
Vir:
ISIS, december 2014, Joachim Gross: Hibridni zdravniki