GRE PRI HOMEOPATIJI RES SAMO ZA PLACEBO UČINEK?
01.06.2010 00:00
Jošt Klemenc je v junijski številki strokovne revije Isis objavil prispevek Gre pri homeopatiji res samo za placebo učinek?
Prispevek Gre pri homeopatiji res samo za placebo učinek? v nadaljevanju objavljamo v celoti:
Uvod
Potem ko je bila leta 2005 v reviji Lancet objavljena metaanaliza Shanga in soavtorjev, ki je dokazovala, da je učinek homeopatije enak učinku placeba, je rezultate študije začel zagovarjati tudi velik del svetovne strokovne zdravstvene javnosti. Od tedaj naprej homeopatijo pogosto napada tako v zahodnem svetu kot pri nas in jo rada primerja z drugimi povsem nepreverljivimi zdravilskimi metodami. Medtem ko se v zahodnem svetu debata o tej problematiki demokratično nadaljuje, je v Sloveniji govoriti o učinkih homeopatije postalo pravi tabu. Odpor do homeopatije je zaznati posebej pri nekaterih vidnejših predstavnikih Zdravniške zbornice in Ministrstva za zdravje. Sekretar ministrstva je pred časom v televizijski oddaji navedel omenjeno študijo in razložil, da je študija obravnavala 110 homeopatskih študij, rezultat pa je bil za homeopatijo neugoden, saj naj bi dokazal, da so učinki homeopatije enaki učinku placebo. Podobne metaanalize so bile že narejene in so vsebovale večinoma iste študije, rezultati pa so pokazali, da se učinkovanja homeopatije ne da razložiti zgolj z učinkom placebo.
Ker to zbuja radovednost, sem se poglobil v Shangovo študijo in odkril veliko pomanjkljivosti, o katerih bi lahko razpravljali. Naj vam predstavim nekatere najbolj problematične.
Izvedba Shangove študije
Poglejmo najprej nekoliko podrobneje protokol študije. Avtorji analize so poiskali 110 homeopatskih študij in vsaki od njih našli primerljivo študijo uradne medicine glede na indikacijo zdravljenja. Nato so ocenili posamezne študije (tako homeopatske kot študije uradne medicine) in v nadaljnje analize vključili samo kakovostnejše. Načina, kako so ugotavljali kakovost, niso natančno definirali, niti katere študije so označili za bolj kakovostne in katere ne – to so storili šele več mesecev pozneje pod pritiskom kritikov. Ob izidu smo izvedeli le, da so jih med homeopatskimi študijami izbrali 21, med študijami uradne medicine pa devet. Pozneje so izločili še študije z manjšim številom udeležencev in v končno analizo sprejeli samo osem homeopatskih študij in šest študij uradne medicine. Končni rezultat je pokazal razmerje obetov OR = 0,88 (interval zaupanja 0,65–1,19) za homeopatske študije in OR = 0,58 (interval zaupanja 0,39–0,85) za študije uradne medicine. Podatek, katere študije točno so bile sprejete v končno analizo, so avtorji prav tako razkrili šele več mesecev po objavi.
Kadar ob izidu študije manjkajo bistveni podatki, ki omogočajo rekonstrukcijo analize, nastanejo težave. Konstruktivna kritika sploh ni mogoča, namesto argumentirane razprave pa debata zaide na iracionalno raven, kjer se ljudje brez argumentiranega razmisleka odločajo samo med verjeti ali ne verjeti. Shang in soavtorji so objavili vse manjkajoče podatke šele po relativno dolgem času, ko je bila večina strokovne javnosti glede verodostojnosti izsledkov študije brez globljega razmisleka že opredeljena.
Tako se je šele tedaj končno dalo rekonstruirati omenjeno metaanalizo in poiskati možne pristranskosti, ki bi lahko vplivale na izid. Izšlo je več kritik, dva članka sta še posebej kakovostna in ju povzemam v nadaljnjem besedilu.
Kritike
Kritiki so najprej opazili, da nekaterih kakovostnih študij, ki so jih upoštevali v prejšnjih podobnih metaanalizah, v tej brez pojasnila niso opredelili kot dovolj kakovostne in jih niso upoštevali v nadaljnjih analizah. Wiesenauerjevo študijo o homeopatskem zdravljenju kroničnega poliartritisa, ki je bila sicer narejena na velikem vzorcu (N = 176) in je imela za homeopatijo zelo ugoden izid, pa so zavrnili le zato, ker niso našli primerljive študije uradne medicine, kar je precej nenavadno, saj jih s tega področja obstaja mnogo.
Potem ko so Shang in soavtorji zavrgli več kot 93 odstotkov vstopnih študij, so se kritiki vprašali, koliko so izbrane študije sploh še reprezentativne, predvsem pa primerljive. Izkazalo se je, da sta ostala samo dva para študij, ki primerjata učinek homeopatije in uradne medicine glede na isto začetno indikacijo, ostale so glede tega povsem neprimerljive. Teorija o sistemskih študijah uči, da komparativno metaanalizo lahko delamo samo tedaj, ko je skupina zajetih poskusov zadostno homogena glede udeležencev, intervencij in izidov. Že v izhodišču tako ne moremo reči, da je bila »komparativna« metaanaliza narejena tako, da bi lahko verodostojno in znanstveno primerjali učinka obeh praks zdravljenja med seboj. Govorili bi lahko kvečjemu o ločeni analizi obeh praks posamezno proti placebu.
V oči zbodejo tudi primerljive študije uradne medicine, ki so jih predčasno končali zaradi hudih stranskih učinkov zdravil, Shang in soavtorji pa so jih vzeli med vstopnih 110 študij. Še posebej je tu problematična študija uradne medicine, kjer so proučevali delovanje dexfenfluramina (katerega uporabo je FDA kmalu prepovedala zaradi kardioloških zapletov) na hujšanje. Primerljiva homeopatska študija je bila vključena v končno analizo (med analiziranih osem homeopatskih študij), čeprav je večini ljudi jasno, da je debelost prej posledica nezdravega življenjskega sloga in ima večinoma opraviti z motivacijo in odločitvijo za zdrav način življenja, kot pa nečesa, kar bi se dalo dolgoročno pozdraviti s kakršnimi koli zdravili.
Študija, ki ima v Shangovi analizi statistično največjo težo in ki je za homeopatijo neugodna, je proučevala vpliv homeopatske arnike v potenci C30 na utrujenost in bolečnost mišic tekačev na dolge proge. Osnovna homeopatska teorija uči, da homeopatija pri taki indikaciji ne more biti uspešna, saj utrujenost po pretečenem maratonu ni bolezen, ampak fiziološki odgovor organizma na hud napor in večina takih ljudi potrebuje le počitek in nobenih zdravil.
Primerljiva študija uradne medicine, ki je proučevala učinek zdravil uradne medicine na to utrujenost, prav tako ni dokazala koristnosti zdravil, ki jih v ta namen uporablja uradna medicina. A ta študija v nadaljnje analize ni bila vključena. Če iz Shangove analize odstranimo omenjeno homeopatsko študijo, postanejo rezultati drugačni, razmerje obetov pade na OR = 0,80 z intervalom zaupanja 0,61–1,05.
Omenili smo že, da vseh 21 kakovostnih homeopatskih študij avtorji niso vključili v nadaljnje analize, ampak so se odločili samo za velike študije in povsem arbitrarno določili, da je velika študija tista, ki obsega vzorec, velik vsaj N = 98 (»cut off value«). Zakaj prav N = 98 in ne morda manj ali več, avtorji niso razložili. Če iz analize izvzamemo študijo utrujenih maratoncev in namesto N = 98 izberemo N = 100, dobimo v analizo šest študij z rezultati OR = 0,73, interval zaupanja 0,59–0,91, P = 0,005, če pa N = 80 (osem študij), je OR = 0,75 in interval zaupanja 0,58–0,96, P = 0,025. Kot vidimo, samo malenkostni pomik vrednosti »cut off« navzgor ali navzdol povsem spremeni končni rezultat. Prav tako zmoti tudi dejstvo, da so v primerjanih študijah uradne medicine za spodnjo mejo postavili neprimerljiv N = 143. Prav zato, ker pri izboru vrednosti N = 98 ni nobene logike, se kritikom vsiljuje misel, da je bila hipoteza delana post–hoc.
Podobno statistika dokaže učinkovitost homeopatije, če v končno analizo sprejmemo vseh 21 študij, ki so jih Shang in soavtorji opredelili kot kakovostne. Teh 21 študij pokaže skupen OR = 0,76, interval zaupanja 0,59–0,99, P = 0,039, če pa iz teh študij izločimo vse štiri študije, ki proučujejo utrujenost mišic tekačev na dolge proge, dobimo OR = 0,68, interval zaupanja 0,52–0,90, P = 0,007. Prav vsi ti rezultati kažejo na statistično pomembno učinkovitost homeopatskega zdravljenja proti placebu.
Sklep
Pri metaanalizah gre vedno za bolj ali manj subjektivni proces, katerega končni izid da statistična analiza, ki se jo da prikazati tako ali drugače, kadar je študija že v nekaterih temeljih nepravilno zastavljena. To dokazujejo tudi zgornji izračuni, kjer se da z zelo malo modifikacijami pri isti študiji dokazati, da so učinki homeopatije statistično pomembnejši od učinkov placeba. Kadar metaanalize niso izvedene na pravi način, hitro postanejo orožje, namesto da bi bile orodje. Glede na vse pomanjkljivosti, ki so jih kritiki dokazali Shangovi študiji, težko rečemo, da je Shangova analiza zadosti kakovostna, da bi lahko dokazovala, da gre vse učinke homeopatije pripisati zgolj placebu.
Literatura je na voljo pri avtorju.
Vir:
ISIS, junij 2010, Jošt Klemenc: Gre pri homeopatiji res samo za placebo učinek?
Uvod
Potem ko je bila leta 2005 v reviji Lancet objavljena metaanaliza Shanga in soavtorjev, ki je dokazovala, da je učinek homeopatije enak učinku placeba, je rezultate študije začel zagovarjati tudi velik del svetovne strokovne zdravstvene javnosti. Od tedaj naprej homeopatijo pogosto napada tako v zahodnem svetu kot pri nas in jo rada primerja z drugimi povsem nepreverljivimi zdravilskimi metodami. Medtem ko se v zahodnem svetu debata o tej problematiki demokratično nadaljuje, je v Sloveniji govoriti o učinkih homeopatije postalo pravi tabu. Odpor do homeopatije je zaznati posebej pri nekaterih vidnejših predstavnikih Zdravniške zbornice in Ministrstva za zdravje. Sekretar ministrstva je pred časom v televizijski oddaji navedel omenjeno študijo in razložil, da je študija obravnavala 110 homeopatskih študij, rezultat pa je bil za homeopatijo neugoden, saj naj bi dokazal, da so učinki homeopatije enaki učinku placebo. Podobne metaanalize so bile že narejene in so vsebovale večinoma iste študije, rezultati pa so pokazali, da se učinkovanja homeopatije ne da razložiti zgolj z učinkom placebo.
Ker to zbuja radovednost, sem se poglobil v Shangovo študijo in odkril veliko pomanjkljivosti, o katerih bi lahko razpravljali. Naj vam predstavim nekatere najbolj problematične.
Izvedba Shangove študije
Poglejmo najprej nekoliko podrobneje protokol študije. Avtorji analize so poiskali 110 homeopatskih študij in vsaki od njih našli primerljivo študijo uradne medicine glede na indikacijo zdravljenja. Nato so ocenili posamezne študije (tako homeopatske kot študije uradne medicine) in v nadaljnje analize vključili samo kakovostnejše. Načina, kako so ugotavljali kakovost, niso natančno definirali, niti katere študije so označili za bolj kakovostne in katere ne – to so storili šele več mesecev pozneje pod pritiskom kritikov. Ob izidu smo izvedeli le, da so jih med homeopatskimi študijami izbrali 21, med študijami uradne medicine pa devet. Pozneje so izločili še študije z manjšim številom udeležencev in v končno analizo sprejeli samo osem homeopatskih študij in šest študij uradne medicine. Končni rezultat je pokazal razmerje obetov OR = 0,88 (interval zaupanja 0,65–1,19) za homeopatske študije in OR = 0,58 (interval zaupanja 0,39–0,85) za študije uradne medicine. Podatek, katere študije točno so bile sprejete v končno analizo, so avtorji prav tako razkrili šele več mesecev po objavi.
Kadar ob izidu študije manjkajo bistveni podatki, ki omogočajo rekonstrukcijo analize, nastanejo težave. Konstruktivna kritika sploh ni mogoča, namesto argumentirane razprave pa debata zaide na iracionalno raven, kjer se ljudje brez argumentiranega razmisleka odločajo samo med verjeti ali ne verjeti. Shang in soavtorji so objavili vse manjkajoče podatke šele po relativno dolgem času, ko je bila večina strokovne javnosti glede verodostojnosti izsledkov študije brez globljega razmisleka že opredeljena.
Tako se je šele tedaj končno dalo rekonstruirati omenjeno metaanalizo in poiskati možne pristranskosti, ki bi lahko vplivale na izid. Izšlo je več kritik, dva članka sta še posebej kakovostna in ju povzemam v nadaljnjem besedilu.
Kritike
Kritiki so najprej opazili, da nekaterih kakovostnih študij, ki so jih upoštevali v prejšnjih podobnih metaanalizah, v tej brez pojasnila niso opredelili kot dovolj kakovostne in jih niso upoštevali v nadaljnjih analizah. Wiesenauerjevo študijo o homeopatskem zdravljenju kroničnega poliartritisa, ki je bila sicer narejena na velikem vzorcu (N = 176) in je imela za homeopatijo zelo ugoden izid, pa so zavrnili le zato, ker niso našli primerljive študije uradne medicine, kar je precej nenavadno, saj jih s tega področja obstaja mnogo.
Potem ko so Shang in soavtorji zavrgli več kot 93 odstotkov vstopnih študij, so se kritiki vprašali, koliko so izbrane študije sploh še reprezentativne, predvsem pa primerljive. Izkazalo se je, da sta ostala samo dva para študij, ki primerjata učinek homeopatije in uradne medicine glede na isto začetno indikacijo, ostale so glede tega povsem neprimerljive. Teorija o sistemskih študijah uči, da komparativno metaanalizo lahko delamo samo tedaj, ko je skupina zajetih poskusov zadostno homogena glede udeležencev, intervencij in izidov. Že v izhodišču tako ne moremo reči, da je bila »komparativna« metaanaliza narejena tako, da bi lahko verodostojno in znanstveno primerjali učinka obeh praks zdravljenja med seboj. Govorili bi lahko kvečjemu o ločeni analizi obeh praks posamezno proti placebu.
V oči zbodejo tudi primerljive študije uradne medicine, ki so jih predčasno končali zaradi hudih stranskih učinkov zdravil, Shang in soavtorji pa so jih vzeli med vstopnih 110 študij. Še posebej je tu problematična študija uradne medicine, kjer so proučevali delovanje dexfenfluramina (katerega uporabo je FDA kmalu prepovedala zaradi kardioloških zapletov) na hujšanje. Primerljiva homeopatska študija je bila vključena v končno analizo (med analiziranih osem homeopatskih študij), čeprav je večini ljudi jasno, da je debelost prej posledica nezdravega življenjskega sloga in ima večinoma opraviti z motivacijo in odločitvijo za zdrav način življenja, kot pa nečesa, kar bi se dalo dolgoročno pozdraviti s kakršnimi koli zdravili.
Študija, ki ima v Shangovi analizi statistično največjo težo in ki je za homeopatijo neugodna, je proučevala vpliv homeopatske arnike v potenci C30 na utrujenost in bolečnost mišic tekačev na dolge proge. Osnovna homeopatska teorija uči, da homeopatija pri taki indikaciji ne more biti uspešna, saj utrujenost po pretečenem maratonu ni bolezen, ampak fiziološki odgovor organizma na hud napor in večina takih ljudi potrebuje le počitek in nobenih zdravil.
Primerljiva študija uradne medicine, ki je proučevala učinek zdravil uradne medicine na to utrujenost, prav tako ni dokazala koristnosti zdravil, ki jih v ta namen uporablja uradna medicina. A ta študija v nadaljnje analize ni bila vključena. Če iz Shangove analize odstranimo omenjeno homeopatsko študijo, postanejo rezultati drugačni, razmerje obetov pade na OR = 0,80 z intervalom zaupanja 0,61–1,05.
Omenili smo že, da vseh 21 kakovostnih homeopatskih študij avtorji niso vključili v nadaljnje analize, ampak so se odločili samo za velike študije in povsem arbitrarno določili, da je velika študija tista, ki obsega vzorec, velik vsaj N = 98 (»cut off value«). Zakaj prav N = 98 in ne morda manj ali več, avtorji niso razložili. Če iz analize izvzamemo študijo utrujenih maratoncev in namesto N = 98 izberemo N = 100, dobimo v analizo šest študij z rezultati OR = 0,73, interval zaupanja 0,59–0,91, P = 0,005, če pa N = 80 (osem študij), je OR = 0,75 in interval zaupanja 0,58–0,96, P = 0,025. Kot vidimo, samo malenkostni pomik vrednosti »cut off« navzgor ali navzdol povsem spremeni končni rezultat. Prav tako zmoti tudi dejstvo, da so v primerjanih študijah uradne medicine za spodnjo mejo postavili neprimerljiv N = 143. Prav zato, ker pri izboru vrednosti N = 98 ni nobene logike, se kritikom vsiljuje misel, da je bila hipoteza delana post–hoc.
Podobno statistika dokaže učinkovitost homeopatije, če v končno analizo sprejmemo vseh 21 študij, ki so jih Shang in soavtorji opredelili kot kakovostne. Teh 21 študij pokaže skupen OR = 0,76, interval zaupanja 0,59–0,99, P = 0,039, če pa iz teh študij izločimo vse štiri študije, ki proučujejo utrujenost mišic tekačev na dolge proge, dobimo OR = 0,68, interval zaupanja 0,52–0,90, P = 0,007. Prav vsi ti rezultati kažejo na statistično pomembno učinkovitost homeopatskega zdravljenja proti placebu.
Sklep
Pri metaanalizah gre vedno za bolj ali manj subjektivni proces, katerega končni izid da statistična analiza, ki se jo da prikazati tako ali drugače, kadar je študija že v nekaterih temeljih nepravilno zastavljena. To dokazujejo tudi zgornji izračuni, kjer se da z zelo malo modifikacijami pri isti študiji dokazati, da so učinki homeopatije statistično pomembnejši od učinkov placeba. Kadar metaanalize niso izvedene na pravi način, hitro postanejo orožje, namesto da bi bile orodje. Glede na vse pomanjkljivosti, ki so jih kritiki dokazali Shangovi študiji, težko rečemo, da je Shangova analiza zadosti kakovostna, da bi lahko dokazovala, da gre vse učinke homeopatije pripisati zgolj placebu.
Literatura je na voljo pri avtorju.
Vir:
ISIS, junij 2010, Jošt Klemenc: Gre pri homeopatiji res samo za placebo učinek?